熱中症
【ポイント】
熱中症の予防の為には、汗で喪失する塩分（NaCl：0.1〜0.2％程度の食塩）を、水分同様に、補給することが大切。
大量に発汗すると、汗腺で、Na+が十分に再吸収されず、Na+や水分が、体外に喪失してしまう。
そうすると、脳は、体内の血清電解質濃度（水・電解質調節）や脳血流を維持する為に、発汗を停止するので、欝熱により、体温が上昇し、熱中症を来たしてしまう。
熱中症の予防には、発汗で失われる、水分と塩分（ナトリウム）を、補給することが大切。
熱射病では、欝熱（うつ熱）により、高体温になる。感染症では、熱産生が増加し、発熱する（高体温になる）。
熱射病では、欝熱により体温が上昇するので、感染症の発熱と異なり、熱射病では、筋肉の震え、悪寒は、見られない。
熱射病では、皮膚は、発汗がなく、乾燥し、発赤し（真赤）、熱感がある。
水分や塩分（ミネラル）を補給する為には、簡便には、１Lの水に、食塩を２g溶解させて、飲ませる（０．２％食塩水＝Na３４mEq/L）。
熱中症の治療の初期輸液は、Na濃度１３０mEq/L以上の濃度の輸液製剤を、１０〜２０ml/kg/hrの速度で輸液する（ソリタ-T1号はNa濃度が９０mEq/lなので不可）。
１．熱中症の分類
高温の環境や、筋肉を使用する運動・作業は、体熱の放散を妨げ、また、体熱の産生（熱産生）を増加させ、体内に欝熱（うつ熱）が起こる。
高温の環境によって引き起こされる熱中症（heat illness）は、熱痙攣（heat cramps：発汗による、Naの欠乏が原因）、熱疲労（heat Exhaustion：発汗による、Naと水分の欠乏による脱水・循環障害が原因）、熱射病（heat stroke：発汗の停止による体温の上昇）に、分類される。なお、炎天下で、直射日光を浴びて起こった熱射病は、日射病（sun stroke）と呼ばれる。
熱痙攣では、筋肉の痙攣（けいれん）が見られる。
熱疲労では、皮膚は青白く（蒼白）、体温は正常。
熱射病では、発汗が低下し、皮膚は赤く（真赤）、熱感があり、乾燥していて、体温は、40℃以上。
なお、脇窩温は、深部温より、0.5〜1.0℃、低い。
表１ 熱中症の分類と所見や治療（参考文献のS281頁の前川剛志氏の表1を参考に改変し引用した） 病名 熱痙攣 熱疲労 熱射病 発症機序 Na欠乏性脱水 高度の脱水、
欝熱、
電解質異常、
体温調節機能残存（発汗あり）体温調節機能障害（発汗停止）、
（発汗停止による欝熱）、
高度の脱水（循環障害）、
多臓器機能不全（肝臓、腎臓など）体温 ３８℃以下 ４０℃以下 ４０℃以上 発汗 あり あり なし 皮膚色 蒼白 蒼白 紅潮（乾燥、高温） 神経症状 頭痛、眩暈、疲労感、
興奮、意識障害（軽度）精神症状、昏睡、痙攣、巣症状 筋痙攣 一過性有痛性痙攣 時に有痛性痙攣 ほとんどなし その他の症状 嘔気、嘔吐、腹痛 嘔気、嘔吐、頻呼吸 頻呼吸、頻脈、嘔吐、悪心、下痢 検査所見 低Na血症 血圧正常〜軽度低下、脱水 DIC、低血圧、肝不全、腎不全（CPK上昇） 治療 涼しい場所で臥床、
食塩水の補給熱射病に準じる 体温を冷却（氷嚢、１５℃の水スプレー吹き付けなど）、
輸液（乳酸リンゲル液、生理食塩水：初治療時、成人は500〜1000ml、小児は20ml/kg）２．発汗による体温調節
生体は、高温の環境では、中枢性（脳の視床下部）の体温を維持する機構が作動し、皮膚血管を拡張させ、また、発汗による気化熱により、体内の熱を体外に放散させようとする。
汗1mlが蒸発すると、0.585Calが、放散される（1Lの汗が、全て蒸発すると、600Calの熱が放散され、体温は、12℃下降する）。
全身の汗量は、最高発汗時には、1時間に1〜1.5L、1日10Lに及ぶ。
高温になってから、発汗が始まるまで、通常20分程度要するが、夏季は、発汗中枢（視床下部）が敏感になり、高温になってから発汗するまでの期間が、短い。
発汗により、水分や、Na（ナトリウム）、K、Ca、Mgなどのミネラルや、乳酸、アンモニア、尿素などが、体外に、喪失する（排泄される）。しかし、発汗により、Naや水分が欠乏し、脱水により、血清電解質濃度を維持出来なくなると、脳は、水・電解質調節や脳血流を維持する為、発汗を停止させる。そうすると、中枢性に体温を維持する機構が作動しなくなり、体温が上昇し、熱射病になる。
感染症では、体温のセットポイントの上昇により、熱産生が増加し、発熱により体温が上昇するが、熱射病では、発汗が停止して、産生された熱が、体内にうっ積し、欝熱（うつ熱）により、体温が上昇する。
感染症の発熱時に熱が上がって行く時には、悪寒（筋肉の緊張や震え）が見られ、皮膚は青白く（蒼白）、手足は冷たくなる（発汗はしていない）。熱が上がって行く時には、脳に血液を集めようとするので、頭部は熱くても、四肢は冷たくなる。そして、熱が上がり切っると、皮膚は赤くなり、発汗して、手足も温かくなる。
それに比して、熱中症の熱射病の高体温時には、悪寒は見られず、皮膚は赤く（真赤）、手足は温かい（熱中症で高体温になる時には、皮膚は真赤で、熱感があるのに、発汗していない）。
熱射病で、体温が、上昇し過ぎて、42〜43℃の体温上体が、数分以上続くと、細胞が、不可逆的な障害を受けてしまい、治療を受けても、死に至ることもある（ラジエターが壊れた自動車のように、熱射病は、欝熱により、生体が、壊れてしまう）。
特に、脳、心臓、肺、肝臓の細胞は、熱（体温上昇による高体温）に弱い。
発汗により、高温の環境でも、体温の上昇が抑制されるが、体内の水分やミネラル（Naなど）が欠乏していると、循環障害による疲労感、吐き気、眩暈などの症状（熱疲労）が現れたり、また、発汗が適切に出来ず、体熱が体内に籠もって、体温が40℃以上に上昇し、意識が混濁したり、呼吸停止により死に至ることもある（熱射病）。
熱射病では、体温は40℃以上に上昇し、皮膚は温かく（熱感あり）、真赤（まっ赤、紅潮）で、乾燥している。
熱射病では、呼吸は速く深く（Kussmaul型）、脈拍は頻数（充実性頻脈）で、血圧は上昇する。
熱射病では、眼球結膜が、充血することも、多い。
熱射病では、DIC（血小板数減少）、横紋筋融解症（CPK上昇）、多臓器不全（微小循環障害：AST、ALT、BUN上昇）が発生し易い。
高温の環境では、生体のグルコース（ブドウ糖）の消費量が増加する（肝臓での糖新生が、増加し、低血糖を来たさない）。
水分摂取量が少なかったり、発汗が増加したりして、脱水になると、筋肉（骨格筋）の水分量が低下する。そうすると、筋肉での代謝（生活活動代謝）が低下する。
発汗により、ビタミンB1（水溶性のビタミン）も、体外に、喪失し易い。
３．熱射病の応急処置
熱射病では、応急処置として、風通しの良い日陰で（入手可能であれば、冷水や氷で体を冷やす）、足を高くして寝かせ、スポーツドリンクなどで、水分と塩分（NaCl）を、飲ませる。
コーヒーや御茶は、カフェインを含んでいて、利尿作用があるので、熱射病の予防、治療の水分補給には、適切でない。なお、麦茶（ムギ茶）、蕎麦茶（ソバ茶）は、カフェインを含んでいないので、熱射病の予防、治療の水分補給に、適している。
アルコール（酒、ビール）も、利尿作用があるので、水分補給には、適切でない。
牛乳も、胃から、小腸に移行するのに時間を要するので、水分補給には、適切でない。
熱射病では、体を冷却し、深部体温を、38℃にまで、急速に、下げる。
体の冷却方法としては、体表面を冷却する目的で、氷嚢、氷枕、冷却ブランケットを用いたり、体内（体腔内）を冷却する目的で、冷却輸液が行われる。
体表面を、急速に冷却すると、皮膚血管が収縮し、熱拡散が低下し、冷却効率が低下してしまうので、15℃の水スプレーを吹き付けたり（発汗の替り）、30〜35℃の空気を吹き付ける方法がある。
深部体温が、41℃を越える患者は、予後が悪い。
意識障害が遷延したり、多臓器不全に陥った患者も、予後が悪い（数日で、死亡する場合が多い）。
発汗が多くなると、水や電解質が喪失し、脱水により、血液が濃くなる（ドロドロ血液、注1）。さらに、発汗が不十分で、体温が上昇し40℃を超えると、血小板に突起（偽足）が生じ、血小板が凝集し易くなり、血栓が、出来易くなり（血液が固まり易くなり）、心筋梗塞、脳梗塞のリスクが高まる。
夏は、脳梗塞の発症頻度が高い。夏は、発汗により、脱水状態になり、血液が濃縮し、血液粘稠度が高まり、血管内で血栓が形成され易くなる為と考えられている。夏は、十分に水分や塩分を補給することが大切。
４．発汗の機構
発汗の機構は、まず、皮膚の真皮で、汗腺周囲の毛細血管から、血液中の水分やNaが漏出し、次に、汗腺（注２）で、体に必要なNaなどのミネラルの一部を再吸収し、残りを、汗として、体外に排泄する。なお、乳酸、ピルビン酸（焦性ブドウ糖）は、汗の分泌に際して、汗腺で生成されるので、汗中の濃度が、血漿濃度より、著しく高い。
汗腺細胞から管腔内に分泌された汗は、最初は、血漿と同じ浸透圧を有している（等張）が、管腔内で、Na+（ナトリウムイオン）が能動的に再吸収され、Cl-も受動的に再吸収され、次第に、低張になり、皮膚表面から、排泄される。
このように、生体は、発汗により、Na+を体外に喪失させないで、Na+を体内に保存する（再吸収する）。
汗腺に於いても、腎臓の尿細管と同様に、副腎皮質から分泌されるアルドステロンが、Na再吸収に、関与している。
大量に発汗すると、汗腺で、Na+が十分に再吸収されず、Na+が、体外に喪失してしまう。普段、汗をかかない人や、体力が低下していて「玉の汗」が出る人は、発汗により、Na+を喪失しやすい。
そうすると、脳は、血清電解質濃度（水・電解質調節）を維持する為に、発汗を停止するので、欝熱により、体温が上昇し、熱中症を来たしてしまう。
熱中症の予防には、発汗で失われる、水分と塩分（ナトリウム）を、補給することが大切。
汗中のNa+濃度は、発汗量が少ない時には薄いが、発汗量が多い時には、40mEq/L以上にまで、濃くなる。その為、マラソンなど、激しい運動をすると、水分と共に、多量のNa+が、喪失してしまう。
５．発汗機能の低下
病後などで、発汗機能が低下している人は、汗腺でのNa再吸収が低下し、汗のNa濃度が高くなり、発汗によるNa喪失量が、増加する。その為、病後など、体力が低下している人は、粒が大きい「玉の汗」が、局所から出るが、粘性が高く（粘っこい）、蒸発しにくい。また、「玉の汗」は、汗と同時に、電解質（Naなど）を、喪失し易い。そのような場合、食塩（Na）の補給や、レシチンを含む食品（豆腐など）を摂取すると良いと言う。
汗のNa濃度（食塩濃度）は、副腎皮質から分泌されるアルドステロンが、関係する。
高温の環境では、アルドステロンの分泌が増加し、汗のNa濃度（食塩濃度）は、低下する。
睡眠中の粘っこい寝汗（ねあせ）は、盗汗（とうかん）と呼ばれる。
盗汗は、虚証の人に見られ、補中益気湯（注３）のように、甘草（カンゾウ）を含む漢方薬の内服が、良い。
甘草（カンゾウ）成分のグリチルリチンには、アルドステロン作用がある。
体内の水分は、汗以外にも、不感蒸泄として、皮膚や粘膜を、拡散により通過し、体の表面から蒸発する。
不感蒸泄で蒸発する水分量は、1日に600〜800ml（熱量で約400kcal）。
６．体温調節中枢
脳の視床下部には、体温調節中枢がある。
体温調節中枢では、温度刺激（脳の動脈内血液温度）を、直接感知する細胞（温度感知細胞）が、存在する。体温調節中枢では、主に、体温が、高温であるかを感知している。体温調節中枢（前部視床下部）は、温度（脳の動脈内血液温度）が36.9℃以上になると、温度の上昇に比例して、発汗（や皮膚血管の拡張）などを行い、体熱を放散させる。
それに比し、末梢の温度受容装置（温度感知細胞）は、温点より、冷点の方が、多く存在し、皮膚では、主に、外気温が、低温であるか、感知している。
体温調節中枢には、体熱の産生（熱産生）を増加させる産熱中枢と、発汗などので体熱を放散させる放熱中枢とが、別個に、存在する。
体温調節中枢には、体温のセットポイントがあり、脳の温度（体温）が、体温のセットポイントより高い時には、体熱放散（発汗）の指令を出し、反対に、脳の温度（体温）が、体温のセットポイントより低い時には、熱産生の指令を出す。
体温調節中枢付近で、IL-1により生成されたPGE2は、体温のセットポイントを上昇させる。その結果、体温調節中枢は、より高い体温をセットポイントに設定し、熱産生の指令を出すので、筋肉の震えを伴ない、熱産生が行われ、発熱が起こる。
NSAIDsやアスピリンは、プロスタグランジン（PGE2）の生成を抑制するので、体温調節中枢のセットポイントが下がる。その結果、体温調節中枢は、より低い体温をセットポイントに設定するので、体熱放散（発汗）の指令を出し、解熱が起こる。
体温調節中枢は、体内温度皮膚温度の情報を感知し、体温を一定に維持する為に、発汗させたり、血管を拡張させたりする。
湿度が高いと、発汗した汗が蒸発し難いので、体温が下がり難い。
熱中症は、炎天下でなくても、26℃程度の気温でも、湿度が高いと、起こり易い。
体温調節中枢は、エアコンの温度調節機能のように、設定された温度（セットポイント）に、体温を維持している。通常は、体温のセットポイントは、36.9℃程度で、これ以上に脳の温度が上昇すると、体温調節中枢は、発汗などにより、体温を低下させる。しかし、感染症に罹患して、特に、病原体から産生された毒素などが、血中に移行すると、サイトカイン（IL-1）の作用を介して、体温調節中枢のセットポイントが、上昇する。例えば、セットポイントが、通常の36.9℃から、39℃に上昇した場合、体温が39℃になるまで、体内での熱産生が亢進し、発汗による体温の低下は抑制される（解熱する際には、体温調節中枢のセットポイントが下がるので、発汗が起こる）。感染症に際して、生体が発熱するのは、微生物の増殖を抑制したり、免疫系を活性化させる効果があるので、生理的に目的に適った反応と考えられる。生物が、病原物質に対して、体温を上げて反応するのは、ヒトなど哺乳類に限らず、魚類、爬虫類、鳥類において認められる。魚類は、外因性の発熱物質が投与されると、体温を上げる為に、温かい水のほうに泳いで行く。爬虫類のトカゲは、外因性の発熱物質が投与されると、体温が上がるまで、日向に横たわるという。ですから、感染症に伴なう発熱の場合には、解熱剤を無闇に使用して、熱を下げようとするのは、良くないと言われる。
熱中症の場合には、体温調節中枢のセットポイントは上昇しておらず、発汗が停止して、欝熱により体温が上昇している（発熱ではない）ので、解熱剤は、効果がない（無効）。
「高熱が続くと頭が悪くなる」と言う人もいるが、感染症に伴ない発熱し、高熱のみによって、一次的に、脳障害が引き起こされることは、考え難いと言われる。
インフルエンザなどの感染症に罹患し、高熱を伴なって、脳障害が起こっている場合には、脳症（急性壊死性脳症など）や脳炎などを併発している場合が多い。
注1：「ドロドロ血液」と言う言葉は、定義が曖昧だが、脱水などによる血液の濃縮や、高脂血症により、血液の血行が、悪い状態を意味することが多いようだ。
学者によっては、ドロドロ血液以外に、「ベタベタ血液」、「ザラザラ血液」、「ネバネバ血液」などと言う言葉を、提言している。
ベタベタ血液（白血球）：ストレスで、交感神経が活動すると、白血球同士や、白血球と血管内皮細胞とが、結合し易くなる。
ザラザラ血液（血小板）：甘い物を食べ過ぎると、血液中に中性脂肪が増え、レムナントが増加して、血小板が偽足を出して、凝集し易くなる。
ネバネバ血液（赤血球）：糖尿病で、赤血球表面の陰性荷電が減少して、連銭を形成し易くなる
東洋医学の「於血」は、血行が悪くなり、体の中に、悪い血が鬱血した状態を指す。於血は、高脂血症などにより、血液中の、血小板凝集能、血液凝固能、赤血球変形能などが、悪化するのも、原因と思われる。
血液レオロジーは、血液の流れやすさを意味する。MC-FAN（Micro Channel Array Flow Analyzer）は、血液レオロジーの変化を測定し、「ドロドロ血液」か、「サラサラ血液」か、観察が可能と言われる。
注２：発汗による体温調節に関与するのは、エクリン腺。エクリン腺は、交感神経により分泌が調節されるが、エクリン腺の場合、普通の交感神経と異なり、アセチルコリンにより刺激され、汗の分泌が促進される。
汗腺の総数は、200〜400万とされるが、個人差が大きい。
汗腺は、出生時に、既に尽く存在していて、出生後に、増加しない。汗腺は、すべてが汗の分泌機能を有する訳でなく、実際に汗を分泌する能動汗腺と、組織学的には欠陥がないのに汗を分泌しない不能動汗腺とが、存在する。汗腺が汗を分泌するかどうか（汗腺の能動化）は、出生1〜2年までの間に決定され、例えば、この時期に、熱帯に居住していると、能動汗腺の数は、多くなる。
注３：漢方薬の補中益気湯（ホチュウエッキトウ） には、薬用人参（ニンジン）、黄耆（オウギ）、甘草（カンゾウ）などの生薬成分が、含まれている。
黄耆（オウギ）は、豆科の植物で、強壮効果があり、寝汗（ねあせ）を改善する。
補中益気湯の「中」は、胃腸のことを指し示すと言う。
補中益気湯は、胃腸の機能を高め、体力と気力を改善し、病弱体質、疲労倦怠、病後の衰弱、食欲不振、寝汗（ねあせ）などに、効果を示す。
補中益気湯（7.5g中）は、オウギ（4.0g）、ソウジュツ（4.0g）、ニンジン（4.0g）、トウキ（3.0g）、サイコ（2.0g）、タイソウ（2.0g）、チンピ（2.0g）、カンゾウ（1.5g）、ショウマ（1.0g）、ショウキョウ（0.5g）の混合生薬の乾燥エキス（5.0g）を含んでいる。オウギ（黄耆）やトウキ（当帰）は、皮膚の栄養を改善し、寝汗を治す。サイコ（柴胡）やショウマ（升麻）は、抗炎症作用、解熱作用がある。タイソウ（大棗）は、諸薬を調和し薬力を強化スルと言う。
補中益気湯は、疲労感がある、気力がない、手足の倦怠感がある、動作が鈍い、話し方に力が無い、目に勢いがない、発汗や盗汗がある、心下振水音がある、脈が弱くしまりがない、などの証の患者に用いられる。
補中益気湯は、感冒、気管支炎、鼻炎、副鼻腔炎などの呼吸器系疾患（耳鼻科疾患）や、慢性肝炎、肝硬変、胃下垂、慢性下痢症などの消化器疾患や、盗汗、多汗、夏痩せ、眼精疲労など慢性疲労倦怠や、虚弱児・虚弱者の体質改善に用いられる。
補中益気湯は、補剤（ニンジンやオウギを含む）で、消化吸収機能や免疫機能（NK細胞活性など）を高める。補剤に含まれるニンジン（人参）は、消化吸収機能を賦活し新陳代謝を高める。オウギ（黄耆）は、末梢循環を改善し栄養状態を改善する。
補中益気湯は、剣状突起下端から臍までの腹部（中焦）を補い、気を益する。ニンジンは中焦に働いて消化機能を高める（脾胃の気を大補する）ことで、また、オウギは気を益する（虚して下垂した気を益し、上に引き揚げる）ことで、元気を出させる。
補中益気湯は、「元気がなく胃腸の働きが衰えて疲れ易いものの次の症状：虚弱体質、疲労倦怠、病後の衰弱、食欲不振、ねあせ」に効能効果があるとされる。
補中益気湯を、癌患者に、術前投与すると、NK細胞活性が優位に上昇する（手術後に、手術侵襲によりNK細胞が低下するが、補中益気湯を投与してあると、比較的早期（術後2週目）に、Nk細胞活性が上昇する）。
補気剤は、四君子湯を原法とする。
補血剤は、四物湯を原法とする。
中医学で言う「肝」（中医学の五臓の一つ）は、自律神経系及び情動の一部を結合した存在（西洋医学で言えば中枢神経系の機能の一部を総括した概念）。「肝」は、精神機能の安定を司る。
「肝」の失調は、消化吸収機能である脾臓や、呼吸機能である肺臓の働きを大きく損なう。
気虚下陥とは、脾気（消化吸収機能）が虚で、気血の源が不足し、栄養が行き渡らないために、元気が出ない、疲れ易い、四肢がだるく無力、立ちくらみなどが生じる病態。
残暑の頃、脾胃が疲れ弱って、食欲不振、疲れ易さ、全身倦怠などに伴って、微熱が出る場合、補中益気湯の方が、清暑益気湯より、適切なことがある。
夏場に、口渇があっても熱い飲み物を欲する場合、暑邪によって舌や肌の乾燥症状など（陰虚）がそれ程顕著でない場合は、補中益気湯を投与した方が良い。
補剤でも、補中益気湯は、気が虚した気虚の状態に用いられるが、十全大補湯は、気血ともに虚した常態に用いられる。
十全大補湯は、血虚の症状である、脱毛、爪が割れ易い状態、皮膚の艶が悪い、皮膚が乾燥するなどの症状を改善する。十全大補湯は、造血作用がある（抗癌剤による白血球減少や貧血を軽減する）。十全大補湯は、気虚の症状である、疲れ易い、だるい、食欲低下などの症状も改善する。十全大補湯は、癌のあらゆる段階の患者にも、処方出来る。
漢方のみで癌を消失させることは非常に困難。
漢方薬は、癌治療（抗癌剤の効果）を減弱しないと、基礎研究の結果から、考えられている。
「四君子湯は、補気の基本」と言われる。
「気虚症」（元気ない、易疲労、消化不良）は、「気」（エネルギー）の不足が原因。「気」（エネルギー）の入り口は、消火器（五行の「脾｝）。
「脾」の機能障害は、消化吸収不全を招くので、健脾が必要。水分代謝障害には、利水（利尿）が必要。
五行：肝＝木、心＝火、脾＝土、肺＝金、腎＝水
五行の相生関係：木（肝）→火（心）→土（脾）→金（肺）→水（腎）→木（肝）
五行の相克関係：木（肝）→土（脾）→水（腎）→火（心）→金（肺）→木（肝）
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