Occult bacteremia
菌血症があっても、発熱が、主な症状で、時に感冒症状や中耳炎を伴っても、明らかな局所感染症状が見られず、全身症状の極度の悪化がない場合、Occult bacteremia（潜在性菌血症）と呼ばれている。
Occult bacteremiaは、５〜１５％の頻度で、化膿性髄膜炎、細菌性肺炎、急性喉頭蓋炎、化膿性関節炎、骨髄炎など、重篤な局所感染を合併する。
Occult bacteremiaは、主に、３〜３６ヶ月の乳幼児に多く発症する菌血症で、３９℃以上の高熱があっても、全身状態が悪くならないので、臨床症状からの診断は、困難と言われる。
３〜３６ヶ月の乳幼児が、３９．５℃以上に発熱していて、フォーカス不明（感染場所が不明）の場合、２．８〜１１．１％の頻度で、Occult bacteremiaが、存在すると言う。
Occult bacteremiaで検出される起炎菌の頻度は、肺炎球菌が８５％、ｂ型インフルエンザ菌（Hib）が５％、その他の菌が１０％、とされる。
なお、免疫応答が弱い、生後３カ月までの乳児は、occult bacteremiaの状態になりにくく、菌血症を発症する。
肺炎球菌によるoccult bacteremiaの場合、化膿性髄膜炎を引き起こすリスクは、無治療で５．８％、経口抗菌薬治療で０．４％、抗菌薬の筋肉内注射治療で０．４％とされる。
インフルエンザ菌（Hib）によるoccult bacteremiaの場合、化膿性髄膜炎を引き起こすリスクは、無治療で２６．６％、経口抗菌薬治療で１９．２％、筋肉内注射治療で１．８％とされる。
このように、肺炎球菌によるoccult bacteremiaは、無治療でも治癒例が多く、また、予後が良いが、インフルエンザ菌は、髄膜炎などを来しやすい。
Occult bacteremiaは、化膿性髄膜炎など、重症細菌感染症に移行するおそれ（リスク）がある。
Occult bacteremiaを疑い、血液培養を行う基準としては、白血球数やCRP値が、有用とされている。
白血球数15,000/μｌ以上の場合、occult bacteremiaのおそれが高い：Bass等は、フォーカス不明（感染場所が不明）で、発熱が３９．５℃以上の患児に血液培養を行ったところ、白血球数15,000/μｌ以上の患児では、１６．６％（３３１例中５５例）にoccult bacteremiaを認めたが、白血球数15,000/μl未満の患児では、２．７％（１８２例中５例）にoccult bacteremiaを認めたに過ぎなかったと言う。
CRP値に関しては、発熱後１２時間以降なら、CRP値が７．０mg/dl以上だと、occult bacteremiaのおそれ（確率）が高いと言う報告もある（Pulliam等）。しかし、occult bacteremia患児の平均CRP値は、４．０５±２．６７mg/dlであったと言う報告もある（西村等）。
従って、occult bacteremiaがあるかどうか、発熱早期に、疑う基準としては、CRP値より、白血球数の方が、有用と考えられている。
CRP値は、発熱と白血球増多を認めた症例に血液培養を行った報告によると、血液培養陽性群と血液培養陰性群とでは、有意な差が認められない（川本等）。CRP値が1mg/dL未満でも、血液培養が陽性の症例が存在する（10/429例、陽性率7.5％）。CRP値が8mg/dL以上の場合、血液培養が陽性の症例の率が高い（陽性率8.6％、6/429例）。CRP値が2〜3.99mg/dLの場合、血液培養の陽性率が1.0％と、最も低い。CRP値のみでは、菌血症やoccult bacteremiaが存在するかどうかを推測出来ない。
発熱してから採血するまでの時間が短い程、血液培養の陽性率が高い（発熱して一過性の菌血症を来たしても、免疫防御機構により制圧されれば、血液培養を検査しても、陰性結果に出る）。
CRP値が上昇するのには、炎症が起こってから、4〜6時間要する。
抗菌薬のCTRX（ceftriaxone：注１）を、１回筋肉注射（５０mg/kg）されたoccult bacteremiaの患児では、髄液から血中と同一の細菌が検出された症例は、なかったと言う。
CTRXは、半減期が長く、投与後２４時間でも、血中濃度が高く保たれているので、occult bacteremiaの予防の為に、外来で使用するのに適した薬剤とされる：血液培養を行った後に、CTRX５０mg/kgを、１回筋肉注射する（注１）。
occult bacteremiaに対する抗生剤（抗菌薬）の効果に関しては、無治療群（抗生剤を投与しなかった群）では、５．８％の症例で髄膜炎を発症したが、治療群（抗生剤を投与した群）では、０．４％の症例が髄膜炎を発症した。この結果からは、抗生剤を投与して治療した方が、有意に、髄膜炎の発症頻度を、低下させる（Baraff等）。
しかし、（occult bacteremiaの患児）で、無治療群では、２．７％の症例（２５７例中７例）が髄膜炎を発症したが、治療群では、０．８％の症例（３９９例中３例）が髄膜炎を発症した。この結果からは、抗生剤を投与して治療した方が、髄膜炎の発症頻度を、低下させるが、有意差はないと言う（Rothrock等）。
Baraff等は、患児が、3カ月以上3歳未満で、直腸温が39℃以上で、感染病巣が不明な場合には、血液検査を行うことを勧めている。末梢血白血球数が15,000/μl以上の場合には、重症細菌感染症のリスクが高いと判定し、血液培養を行った後、CTRX50mg/kgを非経口的に投与することを勧奨している。
Baraff等の基準（患児の年齢が3カ月以上3歳未満、直腸温が39℃以上、末梢血白血球数が15,000/μl以上）を満たす症例は、15％がoccult bacteremiaになると言われる。そのoccult bacteremiaの症例は、無治療の場合、5〜10％が細菌性髄膜炎を併発する。従って、無治療の場合、Baraff等の基準を満たす症例は、約1％が細菌性髄膜炎を発症すると推測されている。
日本では、直腸温で39℃以上でなく、脇窩温で39℃以上とする方が、基準として現実的。
細菌性髄膜炎の症例に関して検討すると、脇窩温39℃以上を基準とした場合、発熱第1病日での陽性率は、インフルエンザ菌症例で70％、肺炎球菌症例で72％。従って、脇窩温39℃以上を基準とすると、発熱第1病日では、約30％の細菌性髄膜炎の症例は、血液検査が行われないで、見逃されることになる。
細菌性髄膜炎、特に、インフルエンザ菌髄膜炎は、発熱第1病日では、過半数が見逃されてしまう。
日本では、インフルエンザ菌髄膜炎が、細菌性髄膜炎の過半数を占め、増加傾向がある。
インフルエンザ菌髄膜炎は、経口抗生剤投与しても、髄膜炎発症の予防効果がない。
インフルエンザ菌髄膜炎の予防には、米国で行われているHibワクチンによる予防が有効。
肺炎球菌髄膜炎の予防には、米国で行われている7血清タイプ（7-valent）の肺炎球菌ワクチンが、一定の効果がある。
細菌性髄膜炎では、嘔吐が見られることが多い。嘔吐の頻度は、発熱第1病日では、インフルエンザ菌症例の63％、肺炎球菌症例の42％に見られ、また、発熱第2病日では、インフルエンザ菌症例の71％、肺炎球菌症例の50％に見られる。
いずれにせよ、occult bacteremiaの患児に、早期に、抗生剤を投与しても（特に、非経口的に投与しても）、確実（１００％）、細菌性髄膜炎の発症を、予防出来ない（症状を軽くすることは期待出来る）。
occult bacteremiaがあるかどうか、確実に、見極めることは、困難で、また、occult bacteremiaがあっても、血液培養で、１００％検出されない可能性もある。
occult bacteremiaが、どのような場合、細菌性髄膜炎などの重篤な疾患を発症するのかも、問題。
附記：CTRXによる偽胆石症
抗生剤のCTRX（ceftriaxone）を投与すると、胆嚢内に、一過性に、胆石様物質が沈殿すること（偽胆石）が、報告された（Schaad等、1986年）。
偽胆石（胆石に類似した沈殿物）は、CTRXのカルシウム塩が、主成分。
偽胆石症は、CTRX投与後4〜9日以内に形成され、腹部超音波検査で、胆嚢内の音響陰影を伴なう不整形の高輝度エコー物質として、認められる。
CTRX投与した日本人小児例では、14.8％（4/27名）に、認めれられた（木村等、2006年）。
偽胆石症は、CTEXの投与を中止すると、自然に消失する。
偽胆石症は、無症状の場合が多いが、CTRXを長期間（12〜19日間）投与終了後、2〜30日間経過した後、激しい腹痛と、肝機能障害で、発症する（症状が現れる）こともある。
偽胆石症による症状が現れた場合も、症状発現14〜25日後には、偽胆石は、消失する。
注１：日本で許可されているCTRX製剤は、ロセフィン（Rocephin）だが、静脈内注射、又は、点滴静注用の製剤しか、存在しない。
また、日本国内で分離された菌の薬剤感受性成績では、CTRXは、インフルエンザ菌に対しては、有効であるが、CTRXは、肺炎球菌に対しては、無効（耐性菌が存在する）傾向にあると言う。
参考文献
・西村龍夫、他：小児科外来におけるoccult bacteremiaの前方視的調査 日本小児科学会雑誌、108： 620-624, 2004年．
・西村龍夫、他：小児科開業医で経験したoccult bacteremia２３例の臨床的検討 日本小児科学会雑誌、109： 623-629, 2005年．
・木村正人、他：Ceftriaxone投与に伴なう小児の偽胆石症の臨床像、日本小児科学会雑誌、110巻6号、773-780、2006年．
・武内一、深澤満：インフルエンザ菌・肺炎球菌髄膜炎の早期スクリーニングの可能性、日本医師会雑誌、110巻10号、1401-1409、2006年．
・岸本泰明、川田潤一、鳥居ゆか、山田朱美、伊藤和江、西川和夫：発熱と白血球増多を認め血液培養を施行した497例の検討、日本小児科学会雑誌、111巻1号、28-32頁、2007年．