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 溶連菌感染症の扁桃腺所見

 溶連菌感染症では、以下のように、咽頭や、扁桃腺や、口蓋に、特有な所見が現れることが多い。
 ・扁桃腺(口蓋扁桃)が腫れて、膿(滲出物)が付着する。
 ・咽頭や扁桃腺や口蓋が、著明に発赤する。
 ・口蓋粘膜に、出血性濾胞状口内疹が見られる。

 小川英治先生(小川小児科医院)は、溶連菌性咽頭炎を、口蓋粘膜の出血性濾胞状口内疹を特徴とするSP型(Streptococcal pharyngitis)と、扁桃腺に膿(滲出物)が付着することが特徴のT型(Tonsilitis exsudativa:滲出性扁桃腺型)とに、分類された。
 年少幼児例は、軽度のSP型の咽頭所見を示し、年長児は、T型の咽頭所見を示すことが多い。
 3歳未満の小児では、溶連菌感染症であっても、溶連菌に特有な咽頭所見を呈さないこともある(咽頭後壁のリンパ濾胞が腫脹する場合が見られる)。
 成人も、咽頭痛が主で、溶連菌に特有な咽頭所見を呈さないことが多いが、SP型の咽頭所見(出血性濾胞状口内疹)が軽度見られる場合もある。

 幼児の場合、溶連菌による扁桃腺炎(咽頭炎)では、咽頭や扁桃腺は、著明に発赤し、扁桃腺は、腫大する。
 扁桃腺の表面は、膿状の滲出物は多く見られないが、咽頭培養用の綿棒などでスワブすると、多量の黄色粘稠な膿が、付着することが多い(滲出性扁桃腺炎)。
 膿痰状の後鼻漏が、後咽頭に垂れていることもある。口蓋垂(喉ちんこ)も浮腫性に発赤腫脹し、周囲の口蓋粘膜も発赤し、点状の赤い小隆起や、小出血斑が見られる(出血性濾胞状口内疹:SP型)。年長児の場合、扁桃腺表面の溝や皺に沿って、黄白色の膿が、充満していることが多い(滲出性扁桃炎:T型)。

 1).SP型
 扁桃腺の腫脹に加え、口蓋粘膜が著明に発赤し、出血性濾胞状口内疹(周囲が輪状に出血した小丘疹:Forschheimer's spots)が、多数現れる。

溶連菌性咽頭炎(SP型):小川小児科医院の小川英治先生の御許可を得て転載引用
 出血性濾胞状口内疹(Forschheimer斑)は、濾胞(直径1mm以下の少し隆起した黄色の小丘疹)の周囲が、輪状に出血している。Forschheimer斑(濾胞様粘膜疹)は、54.2〜20.6%の症例に認められる。出血班を伴なうForschheimer斑は、8.2%の症例に認められる。
 出血性濾胞状口内疹の出現の程度は、症例によって異なり、広い範囲(軟口蓋全体)に現れる場合や、口蓋弓に沿って軽度現れる場合などがある。また、濾胞は増大しているが、周囲の出血性変化に乏しい場合もある(ASO値などが、最初から高値で、溶連菌再感染の症例などの場合)。

出血性濾胞状口内疹:小川小児科医院の小川英治先生の御好意で転載引用
 咽頭も、咽頭後壁が著明に発赤し、リンパ濾胞(顆粒)が腫大する。
 口蓋垂は、浮腫状に腫れ上がる。
 扁桃腺も発赤腫脹するが、滲出物(膿)の量は、比較的、軽度のことが多い。綿棒などで、扁桃腺をスワブすると、少量、膿血性の滲出物が、付着する。
 溶連菌感染症で、SP型の咽頭所見を呈する場合は、猩紅熱型の発疹が現れることが多い。
 SP型の咽頭所見は、年少幼児に多く、年長児や、成人では、少ない。
 有効な抗生剤を内服しても、2日間程度は、出血性濾胞状口内疹など、SP型の咽頭所見は、残っていることが多い。
 溶連菌に再感染する度に、出血性濾胞状口内疹の現れる範囲が限局的になり(口蓋弓にのみ見られる)、咽頭や扁桃腺の発赤腫脹の程度が弱くなり、咽頭所見のみでは、溶連菌感染症と気付かれ難くなる。

 2).T型
 扁桃腺(口蓋扁桃)が、発赤腫脹して、膿(滲出物)が付着する(滲出性扁桃腺型)。
 膿(滲出物)は、黄白色(黄色味を帯びた灰白色)で、粘稠性のことが多い。
 膿(滲出物)は、点状、線状、すじ状、パッチ状など、症例によって、様々な形状に、付着する。
 口蓋弓などに、SP型に見られる出血性濾胞状口内疹が、軽度、存在することもある。
 口蓋垂の発赤腫脹や、咽頭後壁の発赤や、リンパ濾胞の増殖も、現れる(SP型より、軽度のことが多い)。
 T型の咽頭所見は、年長児の溶連菌性咽頭炎に多く見られる(ASO値が高値を示し、溶連菌の再感染例や、キャリアー状態からの増悪例)。

 溶連菌性咽頭炎(T型):小川小児科医院の小川英治先生の御許可を得て転載引用
 溶連菌性扁桃腺炎とアデノウイルス性扁桃腺炎を比較すると、滲出物(膿)は、前者は、黄色粘稠で、綿棒に付着し易く、後者は、白色で、綿棒で剥離し辛い傾向がある。
 溶連菌性咽頭炎は、強い発赤(beefy red)や、濾胞状口内疹(輪状、点状の出血を伴なった紅暈)や、滲出性扁桃腺炎が見られる。濾胞状口内疹は、口蓋垂や口蓋弓を中心に見られ(口蓋垂は発赤・腫脹する)、軟口蓋にも濾胞(輪状出血を伴なう小丘疹)が多数見られる。溶連菌性の滲出性扁桃腺炎は、黄色の滲出物(膿)が、微慢性に、付着している。溶連菌性の扁桃腺炎では、腺窩性扁桃炎の所見を呈し、扁桃腺表面の溝や皺に沿って、黄白色の膿が、充満していることもある(年長児)。
 溶連菌性咽頭炎は、強い咽頭痛を伴なう。
 溶連菌が原因で、咽頭炎を起こしていても、咽頭痛、鼻水、発熱の症状はあっても、滲出性扁桃腺炎、腺窩性扁桃炎、濾胞性口内疹の所見を呈しない場合もある(診断には、咽頭培養が必要)。溶連菌感染症で、扁桃腺に膿(膿栓)やべラークが見られる頻度は、30.0%に過ぎないとする報告がある。

成人の溶連菌性扁桃腺炎(自験例:扁桃腺炎に滲出物が付着し、口蓋に濾胞状口内疹が見られる)

 溶連菌性咽頭炎(溶連菌性扁桃腺炎)では、咽頭や扁桃腺を綿棒でスワブすると、粘稠な薄い黄褐色の分泌物(後鼻漏:比較的無臭)が採取される。この分泌物を顕微鏡で観察すると、多数の白血球(好中球)が見られる。
 溶連菌が起因菌の急性穿孔性中耳炎では、耳垂れ液は、膿性と言うより、淡黄色の漿液性であることが多い(血液が混入することがある)。

 3).口蓋垂の腫脹
 溶連菌が原因の扁桃腺炎や咽頭炎では、口蓋垂(喉ちんこ:ノドチンコ)が、著しく腫脹し、発赤や痛みが見られることがある。扁桃腺は、必ずしも腫大しない。
溶連菌による口蓋垂の腫脹(18歳男児例)

 表1 滲出性扁桃腺炎を来たす疾患の鑑別
 疾患名  原因ウイルス  扁桃腺の滲出物  咽頭後壁のリンパ濾胞  口内炎  歯肉炎  頚部リンパ
 節腫脹
 形状  色  増殖  潰瘍形成
 咽頭結膜熱  アデノウイルス  膜(厚)  白  +++  −〜+  −  −  +
 伝染性単核球症  EBウイルス  膜、線  白  +〜−  −  −  −  +++
 ヘルパンギーナ  エンテロウイルス  点、膜  白色  +〜−  −  +  −  −
 ヘルペス性歯肉口内炎  単純ヘルペスウイルス  膜  白〜白黄  ++  ++  +  +  ++
 溶連菌感染症(猩紅熱)  A群β溶血性連鎖球菌  微慢性、線  黄白〜白  −〜+  −  −  −  ++

 参考文献
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 ・小川英治:図譜 小児感染症口内咽頭所見 その1 溶連菌感染症、日本小児科医会会報、No.13、113-120、1997年.
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