溶連菌感染症の扁桃腺所見

　溶連菌感染症では、以下のように、咽頭や、扁桃腺や、口蓋に、特有な所見が現れることが多い。
　・扁桃腺（口蓋扁桃）が腫れて、膿（滲出物）が付着する。
　・咽頭や扁桃腺や口蓋が、著明に発赤する。
　・口蓋粘膜に、出血性濾胞状口内疹が見られる。

　小川英治先生（小川小児科医院）は、溶連菌性咽頭炎を、口蓋粘膜の出血性濾胞状口内疹を特徴とするSP型（Streptococcal pharyngitis）と、扁桃腺に膿（滲出物）が付着することが特徴のT型（Tonsilitis exsudativa：滲出性扁桃腺型）とに、分類された。
　年少幼児例は、軽度のSP型の咽頭所見を示し、年長児は、T型の咽頭所見を示すことが多い。
　3歳未満の小児では、溶連菌感染症であっても、溶連菌に特有な咽頭所見を呈さないこともある（咽頭後壁のリンパ濾胞が腫脹する場合が見られる）。
　成人も、咽頭痛が主で、溶連菌に特有な咽頭所見を呈さないことが多いが、SP型の咽頭所見（出血性濾胞状口内疹）が軽度見られる場合もある。

　幼児の場合、溶連菌による扁桃腺炎（咽頭炎）では、咽頭や扁桃腺は、著明に発赤し、扁桃腺は、腫大する。
　扁桃腺の表面は、膿状の滲出物は多く見られないが、咽頭培養用の綿棒などでスワブすると、多量の黄色粘稠な膿が、付着することが多い（滲出性扁桃腺炎）。
　膿痰状の後鼻漏が、後咽頭に垂れていることもある。口蓋垂（喉ちんこ）も浮腫性に発赤腫脹し、周囲の口蓋粘膜も発赤し、点状の赤い小隆起や、小出血斑が見られる（出血性濾胞状口内疹：SP型）。年長児の場合、扁桃腺表面の溝や皺に沿って、黄白色の膿が、充満していることが多い（滲出性扁桃炎：T型）。

　１）．SP型
　扁桃腺の腫脹に加え、口蓋粘膜が著明に発赤し、出血性濾胞状口内疹（周囲が輪状に出血した小丘疹：Forschheimer's spots）が、多数現れる。

溶連菌性咽頭炎（SP型）：小川小児科医院の小川英治先生の御許可を得て転載引用

　出血性濾胞状口内疹（Forschheimer斑）は、濾胞（直径1mm以下の少し隆起した黄色の小丘疹）の周囲が、輪状に出血している。Forschheimer斑（濾胞様粘膜疹）は、54.2～20.6％の症例に認められる。出血班を伴なうForschheimer斑は、8.2％の症例に認められる。
　出血性濾胞状口内疹の出現の程度は、症例によって異なり、広い範囲（軟口蓋全体）に現れる場合や、口蓋弓に沿って軽度現れる場合などがある。また、濾胞は増大しているが、周囲の出血性変化に乏しい場合もある（ASO値などが、最初から高値で、溶連菌再感染の症例などの場合）。

出血性濾胞状口内疹：小川小児科医院の小川英治先生の御好意で転載引用

　咽頭も、咽頭後壁が著明に発赤し、リンパ濾胞（顆粒）が腫大する。
　口蓋垂は、浮腫状に腫れ上がる。
　扁桃腺も発赤腫脹するが、滲出物（膿）の量は、比較的、軽度のことが多い。綿棒などで、扁桃腺をスワブすると、少量、膿血性の滲出物が、付着する。
　溶連菌感染症で、SP型の咽頭所見を呈する場合は、猩紅熱型の発疹が現れることが多い。
　SP型の咽頭所見は、年少幼児に多く、年長児や、成人では、少ない。
　有効な抗生剤を内服しても、2日間程度は、出血性濾胞状口内疹など、SP型の咽頭所見は、残っていることが多い。
　溶連菌に再感染する度に、出血性濾胞状口内疹の現れる範囲が限局的になり（口蓋弓にのみ見られる）、咽頭や扁桃腺の発赤腫脹の程度が弱くなり、咽頭所見のみでは、溶連菌感染症と気付かれ難くなる。

　２）．T型
　扁桃腺（口蓋扁桃）が、発赤腫脹して、膿（滲出物）が付着する（滲出性扁桃腺型）。
　膿（滲出物）は、黄白色（黄色味を帯びた灰白色）で、粘稠性のことが多い。
　膿（滲出物）は、点状、線状、すじ状、パッチ状など、症例によって、様々な形状に、付着する。
　口蓋弓などに、SP型に見られる出血性濾胞状口内疹が、軽度、存在することもある。
　口蓋垂の発赤腫脹や、咽頭後壁の発赤や、リンパ濾胞の増殖も、現れる（SP型より、軽度のことが多い）。
　T型の咽頭所見は、年長児の溶連菌性咽頭炎に多く見られる（ASO値が高値を示し、溶連菌の再感染例や、キャリアー状態からの増悪例）。

　溶連菌性咽頭炎（T型）：小川小児科医院の小川英治先生の御許可を得て転載引用

　溶連菌性扁桃腺炎とアデノウイルス性扁桃腺炎を比較すると、滲出物（膿）は、前者は、黄色粘稠で、綿棒に付着し易く、後者は、白色で、綿棒で剥離し辛い傾向がある。
　溶連菌性咽頭炎は、強い発赤（beefy red）や、濾胞状口内疹（輪状、点状の出血を伴なった紅暈）や、滲出性扁桃腺炎が見られる。濾胞状口内疹は、口蓋垂や口蓋弓を中心に見られ（口蓋垂は発赤・腫脹する）、軟口蓋にも濾胞（輪状出血を伴なう小丘疹）が多数見られる。溶連菌性の滲出性扁桃腺炎は、黄色の滲出物（膿）が、微慢性に、付着している。溶連菌性の扁桃腺炎では、腺窩性扁桃炎の所見を呈し、扁桃腺表面の溝や皺に沿って、黄白色の膿が、充満していることもある（年長児）。
　溶連菌性咽頭炎は、強い咽頭痛を伴なう。
　溶連菌が原因で、咽頭炎を起こしていても、咽頭痛、鼻水、発熱の症状はあっても、滲出性扁桃腺炎、腺窩性扁桃炎、濾胞性口内疹の所見を呈しない場合もある（診断には、咽頭培養が必要）。溶連菌感染症で、扁桃腺に膿（膿栓）やべラークが見られる頻度は、30.0％に過ぎないとする報告がある。

成人の溶連菌性扁桃腺炎（自験例：扁桃腺炎に滲出物が付着し、口蓋に濾胞状口内疹が見られる）

　溶連菌性咽頭炎（溶連菌性扁桃腺炎）では、咽頭や扁桃腺を綿棒でスワブすると、粘稠な薄い黄褐色の分泌物（後鼻漏：比較的無臭）が採取される。この分泌物を顕微鏡で観察すると、多数の白血球（好中球）が見られる。
　溶連菌が起因菌の急性穿孔性中耳炎では、耳垂れ液は、膿性と言うより、淡黄色の漿液性であることが多い（血液が混入することがある）。

　３）．口蓋垂の腫脹
　溶連菌が原因の扁桃腺炎や咽頭炎では、口蓋垂（喉ちんこ：ノドチンコ）が、著しく腫脹し、発赤や痛みが見られることがある。扁桃腺は、必ずしも腫大しない。

溶連菌による口蓋垂の腫脹（１８歳男児例）

　表１　滲出性扁桃腺炎を来たす疾患の鑑別

疾患名	原因ウイルス	扁桃腺の滲出物		咽頭後壁のリンパ濾胞		口内炎	歯肉炎	頚部リンパ 　節腫脹
		形状	色	増殖	潰瘍形成
咽頭結膜熱	アデノウイルス	膜（厚）	白	＋＋＋	－～＋	－	－	＋
伝染性単核球症	EBウイルス	膜、線	白	＋～－	－	－	－	＋＋＋
ヘルパンギーナ	エンテロウイルス	点、膜	白色	＋～－	－	＋	－	－
ヘルペス性歯肉口内炎	単純ヘルペスウイルス	膜	白～白黄	＋＋	＋＋	＋	＋	＋＋
溶連菌感染症（猩紅熱）	A群β溶血性連鎖球菌	微慢性、線	黄白～白	－～＋	－	－	－	＋＋

　参考文献
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