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 溶連菌感染症

 【ポイント】
 溶連菌感染症は、A群β溶血性連鎖球菌(Group A Streptococcus:GAS:Streptococcus pyogenes:溶連菌:A群溶血性レンサ球菌)により起こる、上気道感染症(扁桃腺炎、咽頭炎)のこと。
 溶連菌の内、発赤毒素を産生する株に感染し、免疫がないと、特徴的な発疹(紅斑様発疹粟粒大丘疹)や、苺舌(イチゴ舌)などの症状も、現れる(猩紅熱型の溶連菌感染症)。溶連菌感染症(猩紅熱)の発疹は、全身の皮膚が鮮紅色になり(紅斑様発疹)、粟粒大の隆起した小丘疹(粟粒大丘疹)が見られることが、特徴。猩紅熱型の溶連菌感染症では、回復期に、手や足の指の皮などが、膜状に剥離する。
 溶連菌感染症は、有効な抗生剤(ペニシリンなど)を内服すれば、速やかに解熱し、24時間程後には、感染力がほとんどなくなる。
 溶連菌感染症に抗生剤を投与するのは、咽頭炎などの急性症状を治癒させることと、感染部位から溶連菌を除菌することで、急性糸球体腎炎やリウマチ熱などの合併症を予防するのが目的。溶連菌感染症は、抗生剤などで、適切に治療をして、除菌しないと、急性糸球体腎炎や、リウマチ熱などを、併発するおそれがある。
 溶連菌は、皮膚感染症(伝染性膿痂疹など)の原因ともなる。溶連菌による伝染性膿痂疹は、リウマチ熱を併発することはないが、糸球体腎炎を併発することがある。


 1.溶連菌とは
 A群β溶血性連鎖球菌(A群溶血性連鎖球菌:Streptococcus pyogenes:Group A Streptococcus)は、Lancefieldの血清型分類でA群に分類される連鎖球菌。
 A群溶血性連鎖球菌は、溶連菌(A群溶連菌)と略される。

 A群溶血性連鎖球菌は、低学年の小児(幼稚園生や小学校児童)に、上気道炎(扁桃腺炎、咽頭炎)や、皮膚疾患(伝染性膿痂疹、丹毒など)を、引き起こす。
 A群溶血性連鎖球菌感染症(溶連菌感染症)では、発熱、発疹(猩紅熱)、苺舌(イチゴ舌)、頚部リンパ節腫脹などが見られることがある。3歳未満の小児では、鼻水を伴なう咽頭炎を起こすのみで、滲出性扁桃腺炎や、発疹が見られないこともある。
 A群溶血性連鎖球菌感染症は、治療が不適切だと、後に、急性糸球体腎炎や、リウマチ熱など、重篤な合併症を併発することがある。
 
 a).感染経路
 A群溶血性連鎖球菌(A群溶血性レンサ球菌)は、飛沫感染により、ヒト→ヒトへと感染する。溶連菌は、感染者や保菌者の唾液や鼻水(鼻汁)が飛散し、周囲の人の鼻や咽頭から侵入し、感染する。
 A群溶血性連鎖球菌は、保菌者(無症状のキャリアや、感染発病者など)から、溶連菌が混入した鼻水唾液などが飛散し、他のヒトに、鼻腔や口腔から侵入し、感染する。
 溶連菌は、皮膚に、接触感染し、伝染性膿痂疹を来たす。なお、陰部や肛門周囲に、皮膚を介して、接触感染することもある。
 溶連菌は、食品や飲料水などを介して、経口感染することもある(食中毒)。食品(ポテトサラダ、焼きそば、卵サンドイッチなど)を介して、集団感染した事例がある。

 b).潜伏期間
 潜伏期間は、約1〜4日間(2〜5日間)。特に、潜伏期間は、48〜72時間

 c).好発年齢
 A群溶血性連鎖球菌感染症(溶連菌)は、5〜15歳の小児(幼児、学童、生徒)に多く見られ、幼稚園、学校、家庭などで、他のヒトに感染し、流行する。子供からの家庭内感染により、両親や祖母も、発症することがある。

 3歳未満の小児は、溶連菌に感染しても、発疹(猩紅熱型溶連菌)が現れないで、鼻水、咽頭痛・咽頭発赤が、主症状のことが多い。3歳未満の小児は、溶連菌に感染することが少ないのでなく、(母親からの移行抗体の影響もあって、)発疹など、溶連菌感染を疑う所見に乏しいので、溶連菌感染に気付かれないこともある。特に、3歳未満の小児が、発熱に伴ない、発疹や苺舌(イチゴ舌)を呈した場合、川崎病(MCLS)との鑑別を要する。
川崎病の発疹
 d).症状
 溶連菌感染症では、咽頭痛(扁桃腺が発赤・腫脹する)、発熱(高熱や、微熱の持続)、全身倦怠感、頚部リンパ節腫脹、発疹(猩紅熱)、苺舌(イチゴ舌)などが見られる。咽頭痛は、79.2〜59.8%の症例に認められる。
  
 発熱は、抗生剤で無治療の場合、3〜5日間、持続する。
 A群溶連菌による上気道炎(扁桃腺炎など)では、嘔吐、腹痛を伴なうことが多い。

 A群溶連菌による上気道炎では、典型的には、扁桃腺は腫大(多くは両側性に腫脹)し、口蓋粘膜に赤い出血斑(出血性濾胞状口内疹)が現れる(SP型)。

溶連菌性咽頭炎(SP型):小川小児科医院の小川英治先生の御許可を得て転載引用
 また、年長児では、膿が付着した滲出性扁桃腺炎の所見を呈する(T型)。

 溶連菌性咽頭炎(T型):小川小児科医院の小川英治先生の御許可を得て転載引用
 溶連菌性扁桃腺炎は、膿は、微慢性(膜状)、乃至、線状に付着し、扁桃腺をスワブすると、黄色の粘性の膿が付着することが多い(咽頭培養用の綿棒で咽頭をスワブしても、インフルエンザの時のように、多量に出血することは稀)。インフルエンザやアデノウイルス感染症の際には、咽頭をスワブすると出血し易いことがある。
 また、軟口蓋に、出血班を認めることがある。頚部リンパ節も腫脹し、自発痛や、圧痛があることがある。鼻水は見られることはあっても、普通感冒と異なり、通常、咳嗽は、見られない。
 表1 滲出性扁桃腺炎を来たす疾患の鑑別
 疾患名  原因ウイルス  扁桃腺の滲出物  咽頭後壁のリンパ濾胞  口内炎  歯肉炎  頚部リンパ
 節腫脹
 形状  色  増殖  潰瘍形成
 咽頭結膜熱  アデノウイルス  膜(厚)  白  +++  −〜+  −  −  +
 伝染性単核球症  EBウイルス  膜、線  白  +〜−  −  −  −  +++
 ヘルパンギーナ  エンテロウイルス  点、膜  白色  +〜−  −  +  −  −
 ヘルペス性歯肉口内炎  単純ヘルペスウイルス  膜  白〜白黄  ++  ++  +  +  ++
 溶連菌感染症(猩紅熱)  A群β溶血性連鎖球菌  微慢性、線  黄白〜白  −〜+  −  −  −  ++

 上気道の溶連菌感染症では、中耳炎、リンパ節炎、扁桃周囲膿瘍、肺炎などを、合併することもある。
 溶連菌感染症に伴ない、嘔吐して、アセトン血性嘔吐症(自家中毒)が誘発されることもある(口臭が、アセトン臭になる)。

 発疹が現れた症例(猩紅熱型の溶連菌感染症)では、回復期に、手や足の皮が剥ける。
 
 e).診断
 ・迅速診断(溶連菌迅速診断キット):迅速診断キットは、Streptococcus pyogenes以外のA群連鎖球菌でも陽性結果が出たり、菌数が少ない場合には陰性結果が出る。ストレップヒツジ血液寒天培地(SSA)を用いた咽頭培養の結果で、溶連菌が1+陽性(1〜9コロニー生育)の場合は、迅速診断で陽性結果が出るのは、58%。

 ・咽頭培養:綿棒で、扁桃表面をスワブすると、黄色の、粘性のある膿が付着する(典型的には、少し血液が混じって膿血性)。抗生剤を内服した後は、溶連菌が検出され難くなる。抗生剤を1〜2回程度内服した後であっても、溶連菌が検出されることはある。抗生剤を内服して、咽頭培養では溶連菌が検出されなくても、迅速診断は、陽性に出る(溶連菌の抗原が検出される)ことはある。
 咽頭培養は、受診前(検査前)に抗生剤を服用していると、溶連菌感染症であっても、溶連菌が検出されないことが多い(抗生剤を内服した6〜12時間後には、咽頭培養を行っても、培地で、溶連菌が増殖しなくなっている)。
 A群溶連菌は、健康人にも、咽頭や鼻に、保菌されていることが多い(健康保菌者、健康キャリアー)。咽頭培養で、A群溶連菌が検出されても、特に、菌量が少ない場合、症状(発熱など)の原因微生物でないこともある。学校で咽頭培養検査を行ったところ、15〜30%の学童が、溶連菌を保有していた(健康保菌者)と言う報告もある。

 ・ASOやASLO:溶連菌感染後には、血液検査でASO(ASLO)やASKが上昇する。しかし、早期から抗生剤を内服すると、ASOなどは上昇しない(早期に、抗生剤を投与すると、溶連菌から、抗体が産生されるのに十分な量のストレプトリジンやストレプトキナーゼが、放出されない)。
 また、溶連菌初感染の後、ASOなどが上昇するには、早くても、感染1週間後からであり、急性期の診断には、有用でない(ASOなどは、溶連菌感染3〜6週間後に、ピークに達する)。
 ASOやASLOが高値であることは、溶連菌感染後糸球体腎炎や、リウマチ熱の診断には、有用。

 f).治療
 抗生剤、特に、ペニシリン系の抗生剤を内服させる。
 溶連菌に効果がある抗生剤を投与すれば、24時間以内に、解熱する。
 通常は、腎炎やりウマチ熱の予防の為、抗生剤は、溶連菌を完全に駆除するに目的で、10〜14日間、続けて内服させる
 抗生剤は、PCG、ABPC、CEX、CERは、MICが0.003〜6.25μg/mlの範囲にあって、優れた治療効果があり、耐性菌も少ないと言われる。
 抗生剤の内服治療には、DS製剤(ドライシロップ製剤)の方が、口腔内にも直接的に抗生剤が広がるので、錠剤より、治療効果が良い場合がある。

 溶連菌感染症では、試験管内で感受性(有効性)がある抗生剤を内服中にも拘わらず、溶連菌が、扁桃腺や咽頭から除菌されず、咽頭培養を行うと、溶連菌が、持続的に検出される症例が、稀に、存在する。
 特に、扁桃腺肥大や、アデノイド肥大があって、後鼻漏などが、多い症例は、抗生剤内服で、溶連菌が陰性化しない(除菌されない)ことがある。
 リウマチ熱で、ペニシリン系抗生剤(錠剤)を内服しても、溶連菌が陰性化しない症例は、扁桃腺摘出を行うと、溶連菌が陰性化し、リウマチ熱も、再発しなくなることがある。
 溶連菌にβ-ラクタマーゼ産生菌が共存していると、ペニシリン系抗生剤が不活化されて、除菌に失敗することがある。そのような場合には、広域ペニシリンにβ-ラクタマーゼ阻害薬を配合した合剤(CVAを配合したオーグメンチン小児用細粒など)や、β-ラクタマーゼに対して抵抗性がある経口セフェム薬を投与すると良いと言われる。オーグメンチン小児用細粒は、0.5g分包の1包中に、アモキシシリン(AMPC)50mgとクラブラン酸(CVA)カリウム25mgとを含んでいる(オーグメンチン力価75mg)。オーグメンチン小児用細粒は、オーグメンチンとして30〜60mg/kg/日(小児用顆粒として0.2〜0.4g/kg/日)を3〜4回に分けて6〜8時間ごとに経口投与する。
 溶連菌の除菌率は、ペニシリン系抗生剤より、セフェム系抗生剤の方が僅かに優れていると言う報告もある。経口抗生剤の溶連菌除菌率は、AMPC89.1%(10日間投与)、CCL81.3%(7日間投与)、CDTR94.3%(7日間投与)、CFDN86.7%(7日間投与)、CAM84.0%(7日間投与)、AZM76.1%(3日間投与)と言われる(中山栄一等:日本化学療法学会雑誌52(8)、2004)。
 ガイドライン2007によるA群溶連菌に対する治療指針では、PCG(ベンジルペニシリン:バイシリンG40万単位)5万単位/kg/日(分3〜4、10日間)、AMPC(アモキシシリン)30〜50mg/kg/日(分2〜3、10日間)、CDTR-PI(セフジトレン・ピボキシル:メイアクトMS小児用細粒)9mg/kg/日(分3、5日間)、CFPN-PI(セフカペン・ピボキシル:フロモックス小児用細粒(分3、5日間)、CFTM-PI(セフテラム・ピボキシル:トミロン細粒小児用10%)9mg/kg/日(分3、5日間)が推奨されている(基本的には、ペニシリン系抗菌薬が第一選択)。
 セフジトレン ピボキシルは、添付文書では、9mg/kg/日(3mg/kg/回を1日3回)、食後に経口投与することになっている。
 経口用のセフェム系抗生剤は、食前(空腹時)に内服させた方が、血中濃度が上昇する。ただし、口腔内に飲んだ抗生剤が残って、扁桃腺の表面側から溶連菌を殺すには、食後の服用の方が好ましいと思われる。

 溶連菌感染症に抗生剤を投与するのは、咽頭炎などの急性症状を治癒させることと、感染部位から溶連菌を除菌することで、急性糸球体腎炎やリウマチ熱などの合併症を予防するのが目的。
 猩紅熱型の溶連菌感染症では、抗生剤を投与した後に、発疹が現れた場合、薬疹(抗生剤の副作用)と、誤解され、家族の判断により、抗生剤治療が、中段されてしまうことがある。そのようば場合、溶連菌が、上気道に残存していて、顕著な症状がなく経過している(微熱、頚部リンパ節腫脹が見られる場合もある)内、再び、発熱や発疹などで、症状が再燃したり、腎炎(PSGN)やリウマチ熱などの合併症を併発するおそれがある。
 溶連菌は、ペニシリン耐性菌は、少ない。溶連菌は、有効な抗生剤を内服すれば、1〜2日後には、解熱し、感染力がなくなる。抗生剤を内服して、咽頭培養では溶連菌が検出されなくても、迅速診断は、陽性に出る(溶連菌の抗原が検出される)ことはある。

 伝染性単核症などEBウイルス(EBV)感染症に、溶連菌感染症を、合併していることがある。その場合、抗生剤を投与しても、EBウイルス感染症の為、直には、解熱しない。また、伝染性単核症でも、溶連菌感染症でも、発疹が現れることがある。溶連菌感染による発疹は、発病初期に現れ、伝染性単核症に伴う発疹は、麻疹様の発疹が、回復期に現れる。

 A群溶連菌感染症を発症した児の同胞が溶連菌を発症する率は、抗生剤を同胞に予防投与しなかった場合には5.3%で、抗生剤を同胞に予防投与した場合には3.0%と有意に低下する。
 A群溶連菌感染症を発症した同胞者へ抗生剤を予防投与することは、推奨されていない。同胞には、発症したジテンで抗生剤投与の治療を行う。
 溶連菌感染症を発症した同胞者に、ペニシリン系(PC系)の抗生剤を予防投与しても、同胞の発症率は有意に低下しない。セファロスポリン系(CE系)の抗生剤を予防投与は、5日間投与すると、同胞の発症率が有意に低下する(3日間、4日間の投与では不十分)。

 近年(2003年)は、EM、CAM、TC、LCMに耐性を示す溶連菌が増加している。

 g).出席停止期間
 溶連菌感染症は、有効な抗生剤(ペニシリンなど)をきちんと内服すれば、24時間程後には、感染力がほとんどなくなる。
 抗生剤内服24時間以上経て、全身状態が良ければ(発熱がなく、食欲が良好ならば)、登校や通園は、許可される(受診した日と、その翌日は、登校禁止となる)。溶連菌感染症は、学校保健法では、第三種の疾患であり、「条件によっては出席停止の措置が必要と考えられる疾患」に分類されている。学校保健法は、2009年(平成21年)4月1日から、学校保健安全法と改称された。

 参考文献
 ・小川英治、小川婦美子、金子克、本田寿子:目でみる小児科 溶連菌性咽頭炎、小児科、第24巻・第2号、巻頭(1983年).
 ・小川英治:図譜 小児感染症口内咽頭所見 その1 溶連菌感染症、日本小児科医会会報、No.13、113-120、1997年.
 ・小川英治:口を診る 小児感染症の口内所見 診断の決定的手掛かりになる例も、NIKKEI MEDICAL、108-111頁、1988年8月10日号.
 ・伊東裕:風疹の口内疹写真 診断の手掛かりのひとつに、NIKKEI MEDICAL、62-64頁、1985年7月10日号.
 ・大国寿土、留目優子、山本隆彰:リウマチ熱の病因についての知見 小児内科 Vol.17 No.3、365-374、1985年.
 ・中沢秀夫、他:溶連菌感染症 最近の猩紅熱、小児科、Vol.20 No.10、1039-1049頁、1979年.
 ・岩崎恵美子:A群溶血性レンサ球菌咽頭炎、感染症の診断・治療ガイドライン、日本医師会雑誌 臨時増刊、第122巻・第10号、88-189、平成11(1999)年11月5日発行.
 ・岩崎恵美子:A群溶血性レンサ球菌感染症、感染症の診断・治療ガイドライン2004、日本医師会雑誌 臨時増刊、第132巻・第12号、230-231、2004年.
 ・岩崎恵美子:劇症型A群溶血性レンサ球菌感染症、感染症の診断・治療ガイドライン2004、日本医師会雑誌 臨時増刊、第132巻・第12号、202-205、2004年.
 ・城宏輔:細菌感染症(寄生虫を含む) 溶連菌感染症、実践小児診療、日本医師会雑誌 特別号、Vol.129 No.12、S205-207、平成15年(2003年).
 ・市橋保雄、他:急性伝染性疾患 猩紅熱、小児科学、791-792頁、1975年第3版(医学書院、1960年第1版発行).
 ・木村三生夫、柳下徳雄:カラー図説 発疹症、1982年第1版第3刷(東京医学社、1978年第1版第1刷発行).
 ・雪下國雄:感染症法に基づく医師の届出基準、日本医師会(平成18年3月20日、発行).
 ・山田俊彦:レンサ球菌の分類とその特徴、小児内科、Vol.21 No.6、813-816、1989年.
 ・中島邦夫:A群レンサ球菌感染症の疫学、小児内科、Vol.21 No.6、821-829、1989年.
 ・留目優子、大国寿土:A群レンサ球菌の菌体成分とその抗体、小児内科、Vol.21 No.6、835-841、1989年.
 ・勝亦慶人、河村修、古沢信行:レンサ球菌感染症−急性糸球体腎炎、小児内科、Vol.21 No.6、857-862、1989年.
 ・渡辺言夫:レンサ球菌感染症−リウマチ熱、小児内科、Vol.21 No.6、863-866、1989年.
 ・小林登、他:細菌感染症 3.連鎖球菌感染症、新小児医学体系 第20巻D、小児感染病学IV、35-62頁、1984年(中山書店).
 ・リウマチ熱、リウマチ入門 第10版[日本語版]、296-301頁、日本リウマチ学会編集(萬有製薬株式会社発行、1996年).
 ・飯田廣夫:連鎖球菌、感染症、62-78頁、理工学社(1981年).
 ・ストレップAテストパック・プラス(添付文書、アボットジャパン株式会社、2003年).
 ・菊田英明、柴田睦郎、中田修二、山中樹、坂田宏、藤田晃三、小林邦彦:溶連菌感染症の同胞への予防投与の是非、日本小児科学会雑誌、Vol.111 No.2(第110回日本小児科学会学術集会抄録)、276頁(2007年).
 ・岩田敏:抗菌薬の投与期間:いつ中止するか、小児内科Vol.36 No.1、55-57頁(2004年1月号).
 ・濱田義文、濱田文彦:感染症サーベイランスの中でみた病原体に基づく感染症の臨床、大塚薬報、2007/NO.622、27-32頁.
 ・James Todd: Streptococcal infections, Nelson Textbook of Pediatrics (15th Edition), 750-754.
 ・James Todd: Rheumatic Fever, Nelson Textbook of Pediatrics (15th Edition), 754-760.
 ・Gary L. Darmstadt, et al: Cutaneous Bacterial Infections Impetigo, Nelson Textbook of Pediatrics (15th Edition), 1890-1890.

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