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 利尿薬

 1.炭酸脱水酵素阻害薬
 糸球体で濾過された重炭酸イオン(HCO3-は、80%が近位尿細管で再吸収される。重炭酸イオンは、接合尿細管(CNT)、集合管(CCD、OMCD、IMCD)では、再吸収と分泌が行われる。
 近位尿細管の管腔側の刷子縁には、炭酸脱水酵素(CA:carbonic anhydrase)が豊富に存在し、重炭酸イオンと水素イオン(Na+/H+交換輸送体により分泌される)との反応で生成される炭酸(H2CO3)を、水(H2O)と炭酸ガス(CO2)に、分解している。炭酸ガスは、尿細管細胞内に拡散し、炭酸脱水酵素により、再び、炭酸(H2CO3)が生成され、
 炭酸脱水酵素阻害薬のacetazolamide)は、主に、近位尿細管の管腔側で、炭酸脱水酵素(CA)を阻害し、Na+の再吸収を阻害し(尿中へのNaHCO3排泄が増加する)、利尿効果を現わす(体液は酸性に傾く)。
 炭酸脱水酵素阻害薬は、温和なNa利尿と、尿中への重炭酸イオン(HCO3-)排泄増加を示す。
 2.ループ利尿薬 
 太いヘンレ上行脚(TAL:thick ascending limbs)は、水透過性が低く、NaClは、管腔側のNa+-K+-2Cl-共輸送体(NKCC)により、能動的に再吸収される。Na+-K+-2Cl-共輸送体により再吸収されたNa+は、血管側(基底膜側)のNa+/K+-ATPase(Naポンプ)により、汲み出される(再吸収される)。K+は、管腔側のK+チャネルにより、再び、尿中に排泄される。Cl-は、血管側のCl-チャネルにより、汲み出される(再吸収される)。
 ループ利尿薬(loop diuretics)のfurosemide(フロセミド)は、近位尿細管に於いて、尿細管腔内に分泌され、太いヘンレに於いて、管腔側のNa+-K+-2Cl-共輸送体の作用を阻害し、NaClの再吸収を抑制し、利尿効果(利尿作用)を現わす。
 3.サイアザイド系利尿薬
 Na+-Cl-共輸送体(NCC)は、遠位尿細管の尿細管腔側に存在し、Na+とCl-を共輸送(能動輸送)する。
 サイアザイド系利尿薬(thiazide)は、Na+-Cl-共輸送体を阻害し、Na+やCl-の再吸収を抑制する。サイアザイド系利尿薬により、遠位尿細管のNa+-Cl-共輸送体が阻害され、Na+の再吸収量が減少すると、体内のNa+が欠乏し、糸球体濾過量(GFR)が減少し、近位尿細管での水・電解質の再吸収が促進される。サイアザイド系利尿薬は、近位尿細管に於いて、尿細管腔内に分泌され、原尿中を輸送され、遠位尿細管(接合尿細管:CNT)に於いて、Na+-Cl-共輸送体(NCC)を抑制し、NaCl再吸収を抑制し、利尿効果を現わす。

 サイアザイド系利尿薬は、Na+の再吸収を抑制し、Na+の排泄を増加させることと関連して、降圧作用を現わすので、利尿薬(利尿剤)としてより、むしろ、降圧剤(血圧降下剤)として、使用される。
 4.抗アルドステロン薬
 アルドステロンは、集合管の細胞内のアルドステロン受容体と結合し、核内に移行し、アルドステロン誘導蛋白質(aldosterone induced protein:AIP)の合成を促進する。その結果、尿細管腔側のNa+チャネル(ENaC:epithelial sodium channel)が増加し、また、Na+/K+-ATPaseが活性化され(ATP供給が増加する)、Na+の再吸収が増加する。また、Na+チャネルの増加に伴い、負の管腔電位が深くなり、K+チャネルによるK+排泄(分泌)が増加する。
 抗アルドステロン薬のspironolactoneは、アルドステロンに構造が類似していて、アルドステロン受容体と結合して、アルドステロンの作用を阻害する(拮抗する)。その結果、Na+の再吸収が抑制され、Na+の排泄が増加し、利尿効果が現れる(K+の排泄は減少する)。
 抗アルドステロン薬は、うっ血性心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群などの二次性アルドステロン症による浮腫などに、単独、又は、ループ利尿薬と共に、用いられる。
 5.直接作用薬
 amiroride、triamtereneは、アルドステロンと無関係に、直接、尿細管に作用して、Na+の再吸収を抑制し、利尿効果を現わす(K+の分泌をは、減少させる)。
 amirorideは、遠位尿細管の遠位曲尿細管:DCT)と接合尿細管(CNT)、集合管(CCD、OMCD、IMCD)の尿細管腔側Na+チャネルENaC)を抑制し、Na+の再吸収を抑制し、Na+の排泄を増加させ、利尿効果を現わす。
 triamtereneは、利尿効果の発現が、抗アルドステロン薬のspironolactoneより早く、又、K+保持性も強い。
 直接作用薬と、抗アルドステロン薬は、カリウム保持性利尿薬(K+保持性利尿薬)。カリウム保持性利尿薬の利尿効果は、ごく弱い。

 6.利尿薬の利尿作用の比較
 上記の利尿薬は、Na+の再吸収を抑制する(Na+の尿中への排泄を増加させる)ことで、利尿作用を現わす。
 利尿薬の利尿作用を、表に示す。
 表1 利尿薬の利尿作用の比較(参考文献の「標準薬理学」の283頁の表14-5を改変し引用)
 利尿薬の分類  一般名  薬剤名  最大Na利尿
 (%)
 GFR  尿中イオン排泄
 Na+  K+  Cl-  HCO3-  Ca2+
 炭酸脱水酵素阻害薬  acetazolamide  ダイアモックス     5  →  ↑  ↑  →  ↑  ↑
 ループ利尿薬  furosemide  ラッシックス    25  →↑  ↑  ↑  ↑  →  ↑
 サイアザイド系利尿薬  thiazide  ダイクロトライド     8  ↓  ↑  ↑  ↑  →  →↓
 抗アルドステロン薬  spironolactone  アルダクトンA     3  →  ↑    ↑  →↑  →
 直接作用薬  triamterene  トリテレン     3  →  ↑   ↓  ↑  →↑  →
 7.利尿薬の副作用
 ループ利尿薬のfurosemide(フロセミド:薬剤名、ラシックス等)は、利尿薬の第一選択薬であり、サイアザイド系利尿薬と異なり、腎血流量、糸球体濾過量(GFR)を減少させない。

 抗アルドステロン薬のspironolactoneは、尿中へのK+排泄を減少させる。その為、抗アルドステロン薬は、高カリウム血症を誘発する恐れがある。抗アルドステロン薬は、無尿、又は、急性腎不全の患者に投与すると、高カリウム血症を誘発、又は、増悪させる恐れがある。抗アルドステロン薬のspironolactoneは、高カリウム血症、低ナトリウム血症の電解質異常や、代謝性アシドーシス等の異常を現わすことがある(,異常が認められた場合には,減量又は休薬等の適切な処置を行うこと。電解質異常に伴い、不整脈、全身倦怠感脱力等が、現れることがある。
 表2 利尿薬の使用量・副作用(参考文献の「今日の治療薬」の554頁の表1を改変し引用)
 分類  薬剤名  投与量(mg/day)  mg/錠  効果持続  副作用  禁忌(慎重投与)
 ループ利尿薬  ラシックス  40〜80(分1回)  20、40  6時間  低K血症、アルカローシス、胃腸障害、高尿酸血症、耐糖能低下、顆粒球減少症、聴力障害、  低K血症、低Na、血症、無尿、高窒素血症、(急性腎不全、肝硬変末期)
 ダイアート  60(分1回)  30、60  12時間
 アレリックス  3〜6(分1〜2回)  3、6  5時間
 サイアザイド系利尿薬  ダイクロトライド  25〜200mg注1  25  12時間  高尿酸血症、耐糖能低下、顆粒球減少症、アルカローシス、高Ca血症、低Na血症、低K血症  重症腎不全、肝不全、無尿、(高尿酸血症、糖尿病、高Ca血症、進行した肝硬変)
 フルイトラン  2〜8mg(分1〜2回)  2  24時間
 べハイド  8〜16(分2回)注2  4  (5時間以上)
 K+保持性利尿薬  アルダクトンA  50〜150  25、50  2〜3日間  高K血症、低Na血症、代謝性アルカローシス、高窒素血症、女性化乳房   無尿、急性腎不全、高K血症、(腎機能障害、妊婦)
 ソルダクトン  100〜400注3  100注3  
 トリテレン  100〜200  30  12〜16時間
 注1:1回25〜100mgを、1日1〜2回経口投与する。
 注2:1回4〜8mg(1〜2錠)を、1日2回経口投与する。
 注3:1回100〜200mgを、1日1〜2回、日局ブドウ糖注射液、生理食塩液、又は、注射用水10〜20mLに溶解して、ゆっくりと静脈内注射する。ソルダクトン100mgと、ソルダクトン200mgが販売されていて、それぞれ、1A(アンプル)中に、ソレダクトン(カンレノ酸カリウム)を、100mg、200mg、含有している。1A(アンプル)当り、ソルダクトン100mgは、10mL、ソルダクトン200mgは、20mLの溶解液に、溶解する。
 利尿剤の副作用により低Na血症を来たすと、脱力、起立性低血圧を起こす。Na濃度が120mEq/L以下になると、意識障害を伴うこともある。肝硬変患者では、低K血症により、腎尿細管で、アンモニア産生が増加する。

 低K血症は、ループ利尿剤により、尿中へのK+排泄が増加すると、起こり易い。

 ループ利尿薬は、Ca排泄促進作用があり、高Ca血症に治療に用いられる。

 高尿酸血症は、ループ利尿薬とサイアザイド系利尿薬の副作用として、見られる。

 ループ利尿薬とサイアザイド系利尿薬は、長期投与すると、コレステロール、LDLコレステロール、トリグリセリド(中性脂肪)値が、上昇する。又、耐糖能低下も見られる(低K血症により、インスリンの分泌が低下する)。

 参考文献
 ・今井正、他:標準薬理学 第6版 (医学書院、2001年).
 ・水島裕、宮本昭正:今日の治療薬 解説と便覧(南江堂、1997年).

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