播種性血管内凝固症候群（DIC）

　１．播種性血管内凝固症候群（DIC）とは
　播種性血管内凝固症候群（DIC：disseminated intravascular coagulation：汎発性血管内凝固症候群、）では、重篤な基礎疾患の存在下に、全身の細小血管内に微小血栓が形成される。
　そのため、微小循環が障害され、臓器の機能不全や出血傾向が見られる。
　DICの病態は、SIRS（全身性炎症反応症候群）とも関連する。

　DICでは、下記の３つの障害や反応が起こる。
　１）．微小血栓形成による微小循環障害
　微小血栓が微小循環を障害し、虚血の為に、多数の臓器が機能不全に陥る。
　虚血性変化が出現しやすいのは、腎臓で、血尿、乏尿、無尿になる。
　中枢神経の虚血性変化としては、意識障害や多彩な局所神経症状が現われる。
　消化管では、急性潰瘍による下血、腹痛などが起きる。
　肺では、肺梗塞のために、呼吸困難などの症状を呈する。
　ショック状態を呈することもある。

　２）．微小血栓形成による消費性凝固障害
　組織因子（tissue factor：ＴＦ）が、細胞表面に多く発現し、外因系血液凝固が促進される。
　血液凝固因子や血小板が消費され、出血傾向が現われる。
　血液中の第VIII因子、第V因子、アンチトロンビンIII（antithrombin III：ATIII）が低下する。
　フィブリノゲンは、基礎疾患の為に産生が亢進していて、血液中の濃度が低下しないことがある。

　３）．過剰線溶
　凝固の促進に応じて、線溶系も活性化され、フィブリンを分解するプラスミンが生成される。
　プラスミンを阻害するα₂プラスミンインヒビター（α₂PI）が消費され、正常の６０％未満に減少すると、プラスミンによってフィブリンが分解され、出血傾向が現われる。
　フィブリンの分解産物（fibrin degradation products：FDP）が血液中に増加する。FDP高値のDIC患者は、線溶が盛んなことを示し、臓器障害は少ないという。
　
　２．敗血症に伴うDIC
　敗血症に伴うDICでは、単球（マクロファージ）から産生される、腫瘍壊死因子（TNF-α）や、インターロイキン（IL-1β）などのサイトカインが、好中球を活性化させる。
　好中球から産生される、好中球エラスターゼや活性酸素により、血管内皮細胞が障害され、血管内皮透過性が亢進したり、血管攣縮が起こり、循環が泥状化し、微小循環が障害される。
　また、障害された血管内皮では、単球自身や血管内皮細胞が活性化され、細胞表面に組織因子を発現させ、微小血栓が形成されると考えられる。

　白血病や産科異常に伴うDICでは、微小血栓形成が主な病態と考えられる。それに対して、敗血症に伴うDICでは、血管内皮細胞障害が主な病態で、その為に、微小循環障害や微小血栓形成が起こると考えられる。微小血栓形成は、微小循環障害をさらに悪化させ、多臓器不全（multiple organ failure：MOF）を引き起こす。

　TNF-αなどのサイトカインは、プラスミンを阻害するα₂PIの産生を亢進させ、また、プラスミンの産生を抑制するPAI-1（プラスミノゲンアクチベーターインヒビター-1）の産生を亢進させる。
　その結果、敗血症に伴うDICでは、線溶系はむしろ抑制され、形成された微小血栓は、溶解されにくくなり、出血傾向は、現われにくい。
　しかし、血管内皮細胞障害と、微小血栓形成による臓器微小循環障害により、重篤な臓器機能不全が起こりやすい。
　
　敗血症では、内因系血液凝固も活性化され、血液凝固第XII因子が活性化され、カリクレイン、ブラジキニン、補体（C5a）が生成される。
　ブラジキニンには、強力な血管平滑筋弛緩作用があり、血管を拡張させて血圧を低下させ、ショック状態の発現に関与すると考えられる（注１）。これらの。また、ブラジキニンは、毛細血管の透過性を亢進させて、浮腫をもたらす。

　３．DICの治療
　・基礎疾患の治療。
　・抗凝固療法：ヘパリン、ATIIIを投与する。
　・補充療法：血小板、凝固因子（新鮮凍結血漿）を補充する。
　・血管内皮細胞障害の治療：FOY（メシル酸ガベキサート：単球からのサイトカイン産生を抑制する）の投与。ATIIIも、血管内皮細胞からのPGI₂産生を促進させ、活性化白血球（単球、好中球）を抑制する。

　４．ショック
　ショックとは、末梢循環不全の為、生命維持に必要な血流を維持出来ない上体を意味する。ショックでは、末梢の虚血、意識障害、血圧低下、体温低下などが見られる。

　ショックには、ウォームショックと、コールドショックとがある。

　１）．ウォームショック
　ウォームショックは、毛細血管が拡張し、末梢の血流が増加し、皮膚は暖かくなるが、循環血液量が、相対的に不足する。ウォームショックは、神経原性ショック、アナフィラキシーショック、エンドトキシンショックで見られる。 ウォームショックは、心臓を空うちさせて疲労させる為、最終的に心機能が低下し、コールドショックへ移行すると言われる。

　２）．コールドショック
　コールドショックは、末梢の血流が虚血になり、皮膚は冷たくなる。コールドショックは、出血性ショック、熱傷性ショック、心原性ショックで、見られる。

　注１：LPSなどのエンドトキシンによるショックでは、アナンダマイド（ANA）や2-AGという内因性マリファナが、低血圧を起こす原因だという。


　注１：LPSなどのエンドトキシンによるショックでは、アナンダマイド（ANA）や2-AGという内因性マリファナが、低血圧を起こす原因だという。

　参考文献
　・川上哲夫：DIC（汎発性血管内凝固症候群）　小児科　Vol.40, No.9, 1109-1116, 1999年．

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