血小板凝集
血小板の表面は、糖鎖が存在し（糖蛋白質により覆われている）、血管内皮細胞は、陰性荷電を帯びている。その為、正常な血管内では、血小板と、血管内皮細胞は、結合しないので、血小板の凝集は、起こらない。
１．血小板の構造
骨髄の巨核球の細胞質が、ちぎれて、血小板として、血中に、出る。
血小板は、2〜4μmの円盤形（円板形）をしている。
血小板には、核は存在しないが、微小管により、形態が保たれる。
血小板には、濃染顆粒（密顆粒）が存在し、アデノシンニリン酸（ADP）、ATP、セロトニン、Ca2+、を含む。また、α顆粒が存在し、フィブリノゲン、vWF、凝固第V因子、血小板第４因子、血小板由来成長因子（PDGF）、fibronectin、α1-antitrypsin、β-トロンボグロブリン（β-thromboglobulin：β-TG）、P-セレクチン、トロンボスポンジン（TSP）、などを含む。
血小板には、開放小管系が存在し、細胞膜と通じていて、Ca2+が流入したり、顆粒細胞内容が、放出される。
血小板には、ミトコンドリアとグリコーゲン顆粒が存在し、ADP、ATPが、生成されている。
血小板は、不活性状態では、円盤形をしているが、活性化すると、球状に形を変え、偽足（突起）を出す。
血小板は、濃染顆粒（ADP、ATP、Ca2+などを含む）、α顆粒（フィブリノゲン、vWF、凝固因子などを含む）、ミトコンドリア、解放小管系（open canalicular system：放出反応の際に、顆粒の内容物が放出される経路となり、血小板膜表面に、開口部が存在する）、暗調小管系（滑面小胞体に相当し、Ca2+を貯蔵する）、細胞骨格（微小管、細線維）を有するが、核は有しない。
２．血小板凝集
血小板の表面は、糖蛋白質で覆われ、血管内皮細胞は、陰性荷電を帯びている。その為、正常な血管内では、血小板と、血管内皮細胞は、結合しない。
血管内皮細胞が賛成するPGI2は、血小板の活性化を、阻害する。
（参考文献のNikkei Medical 2000年1月号、75頁の後藤信哉氏等の図６を参考に作成）血管壁が損傷すると、血管内皮細胞下組織のコラーゲンが露出し、コラーゲンに、血漿中のvon Willebrand因子（vWF：フォン・ウィルブランド因子、フォン・ヴィレブランド因子）が結合する。なお、血液中の凝固因子が、血管内皮細胞下組織のコラーゲンに接触すると、内因系血液凝固が、開始される。
このvWFに、血小板が、血小板膜糖蛋白のGPIb受容体（GPIb-V-IX）を介してつながれ（注１）、血管内皮細胞下組織に粘着して停滞する（一次凝集）。
粘着した血小板は、刺激伝達機構が働いて、活性化される。
円盤状だった血小板は、長い偽足を出して、中央部が隆起した目玉焼き状に胞体を進展させる。
活性化された血小板では、開放小管系を介するCa2+流入や、貯蔵Ca2+の放出が起こり、細胞内Ca2+が、上昇する。
その結果、脱顆粒が起こり、濃染顆粒（密顆粒）のADPやセロトニンが、細胞外に放出される。
また、細胞内のホスホリパーゼA2（PLA2）が活性化され、TXA2が、放出される。
その結果、最初に活性化された血小板周囲の血小板も、二次的に活性化される。
二次的に活性化された血小板表面に、血小板膜糖蛋白のGPIIb/IIIa受容体が発現する。
血小板のGPIIb/IIIa受容体どうしを、血漿中のvon Willebrand因子（vWF）やフィブリノゲンがつなぎ、血小板が凝集する（注２）。
ずり応力とは、血小板を歪ませて引きちぎろうとする血流の力のこと。
高いずり応力が働くと、GPIIb/IIIa受容体を介するvWFとの結合が盛んに行われ、血小板の凝集が進む。
ずり応力で刺激された血小板は、活性化され、濃染顆粒から放出されるアデノシンニリン酸（ADP）やセロトニン、アラキドン酸から生成されるTXA2は、新たに他の血小板のGPIIb/IIIa受容体を活性化させ、凝集を促進させる。
また、α顆粒から放出されるフィブリノゲンが、GPIIb/IIIa受容体（γ鎖）どうしをつなぎ、血小板の結合が強固にされる。なお、フィブリノゲンを介したGPIIb/IIIa受容体（γ鎖）による血小板の結合より、vWFを介するGPIIb/IIIa受容体（α鎖）による血小板の結合の方が、血小板どうしの結合力が、強い。
また、血小板から、マイクロパーティクルと呼ばれる、微小な膜小胞体が、放出される。
円盤状だった血小板は、棘状の偽足を出して、球状に変形し、相互に接触し、凝集する（二次凝集）。
血小板では、フィブリノゲンによりGPIIb/IIIa受容体（γ鎖）とつながれている結合は、低いずり応力が働くと、はずれてしまうが、vWFによりGPIb受容体及びGPIIb/IIIa受容体（α鎖）とつながれている結合は、高いずり応力が働いてもはずれないらしい。
血小板の活性化には、血小板膜上のCaチャネルからのカルシウムイオン（Ca2+）の流入を要する。
降圧剤（血圧を下げる薬剤）として用いられる、Ca拮抗剤は、Ca2+の流入を抑制し、血小板凝集を抑制するおそれがある。
Ca拮抗剤は、血小板凝集を抑制する、PGI2の産生を増加させる。
動脈硬化を来たした血管は、血管内皮細胞が、障害される為、血小板が凝集し、血栓を、形成し易い。
血小板が凝集して形成される一次血栓（血小板血栓）は、不安定で、剥がれ易い。
血小板凝集で形成される血小板血栓は、不安定なので、血液凝固反応により、フィブリン網が形成され、血小板血栓は、補強される。
一次血栓上で、血液凝固因子が活性化され、フィブリン線維が形成され、フィブリン線維の網が、一次血栓を覆って、血栓を強化し、二次血栓（フィブリン血栓）が、形成される。
二次血栓（フィブリン血栓）は、強固で、剥がれ難く、血管壁の損傷が、修復されるまで、再出血を防ぐ。
血流が速い動脈内では、一次血栓（血小板血栓）が形成されやすく、血流が遅い静脈内では、二次血栓（フィブリン血栓）が形成されやすい。
３．血小板凝集能亢進症
血小板凝集能が亢進すると、血液の粘度（血液粘稠度）が高まり、主に、細い動脈の血行が障害される。
血小板凝集能の亢進（血小板凝集能亢進症）は、高血圧症、高脂血症と同様に、血管障害（動脈硬化）の危険因子：高血圧症、高脂血症では、太い動脈に動脈硬化を来たすが、血小板凝集能亢進症では、主に、細小動脈の動脈硬化である線維性硝子様肥厚などを来たし、血行（脳血流など）が、低下する（血流不全を来たす）。
血小板凝集能亢進症は、慢性頭痛、片頭痛、回転性めまい、脳白質病変、痴呆（ビンスワンガー痴呆）、物忘れ、など、多数の疾患の発症に関連している。
血小板凝集能亢進症では、血液の粘度が高まり、慢性的な脳循環障害、脳血流量の低下を来たす。
血小板凝集能を低下させる作用（血小板凝集能抑制作用）が、最も強いのは、塩酸チクロピジン。次いで、アスピリンが、血小板凝集能抑制作用が、強い。
４．EDTA依存性偽性血小板減少症
EDTA（ethylenediamine tetra-acetate：エチレンジアミン四酢酸）は、試験管などで、抗凝固剤として使用されている。
EDTAは、GPIIb/IIIa受容体を介したり、血小板の膜構造や膜電位に直接影響して、血小板を凝集しやすくする。
血液中の自己抗体（IgG、IgM、IgA）のFab部分とFc部分が、EDTAによりカルシウム（Ca）とキレートした血小板と反応し、血小板凝集塊を形成する。自己抗体は、血小板膜糖蛋白のGPIIb/IIIa受容体近傍に対する抗体と言われる（自己抗体のFab部分が、血小板のGPIIb/IIIa受容体を介して、血小板と結合する）。
その為、EDTA添加採血（EDTA入りの試験管に採血）した場合、EDTAの存在下で、血小板が凝集して、血球をsizeで測定する自動血球計数器では、凝集した血小板を計測しないので、血小板減少と、誤って、判定されることがある。
このようなEDTA依存性偽性血小板減少症（偽血小板減少症：pseudothrombocytopenia）では、塗沫標本を顕微鏡下で観察して、血小板の凝集塊がないか、観察する。また、クエン酸ナトリウム添加採血か、ヘパリン添加採血して、自動血球計数器で、測定し直す。
５．血小板血栓と凝固血栓
血小板血栓は、速い血流下で、高ずり応力が作用して、主に、血小板が活性化され、血小板凝集が起こり、生じる（動脈中に形成される動脈血栓など）。
凝固血栓は、緩い血流下（低いずり応力下）で、血液凝固が起こり、フィブリン塊が形成され、生じる。心房細動や深部静脈血栓症では、血流が停滞し、主に、凝固血栓が形成される。
血小板血栓には、抗血小板凝集薬（アスピリンなど）が有効で、凝固血栓には、抗凝固薬（ワルファリン）が有効。
６．血小板と血液凝固
血流が停滞すると、内因系血液凝固が活性化され、凝固血栓が形成される。
血流が停滞し凝固血栓が形成される機序として、リポ蛋白説と赤血球膜プロテアーゼ説などが提唱されている。
リポ蛋白説：リポ蛋白レムナントの表面に存在する陰性荷電リン脂質により、内因系血液凝固が活性化され、XI因子をXIIa因子が活性化させたり、IX因子をXIIa因子やカリクレインが活性化させる。
赤血球膜プロテアーゼ説：赤血球膜上に存在するプロテアーゼ（好中球やマクロファージから放出されるエラスターゼと同様の因子）が、血流が停滞した際に、IX因子を活性化させる。また、陰性荷電リン脂質（赤血球膜由来のマイクロパーティクルでリゾホスファチジン酸から誘導される）が、内因系血液凝固を活性化させる。
内因系血液凝固では、（XIIa因子により、）XI因子が、陰性荷電脂質などの生体異物面や、リポ蛋白レムナント膜上で活性化される。活性化されたXIa因子は、（外因系血液凝固と同様に、活性化された血小板の膜上で、）IX因子を活性化させる。活性化されたIXa因子は、外因系血液凝固と同様に、血小板の膜上で、X因子を活性化させ、凝固反応が進展する。また、血小板の膜上では、トロンビン（IIa）によって、XI因子が効率良く活性化される。
このように（活性化され血小板凝集を起こした）血小板は、血液凝固（外因系血液凝固も内因系血液凝固も）を、促進させる場となる。
血流が停滞した際、血小板が活性化され血小板凝集が起こる（血小板血栓が形成される）と、内因系血液凝固も活性化され、凝固血栓が形成される。
脂質（陰性荷電リン脂質やリポ蛋白レムナント）は、血小板と一緒に、特に、内因系血液凝固を進展させる。
従って、血液中にこれらの脂質が多いと、血栓を形成し易くなると、考えられる。
７．その他
・血小板輸血は、血小板数が２万以下の場合に、保険適応が認められる。
注１：von Willebrand因子（vWF）は、血小板膜糖蛋白のGPIb受容体を介しても、GPIIb/IIIa受容体のα鎖を介しても、結合する。
注２：血小板膜糖蛋白のGPIIb/IIIa受容体は、α鎖を介して、vWFと結合し、γ鎖を介して、フィブリノゲンと結合する。
血小板膜糖蛋白のGPIb受容体は、vWFと結合する。
注３：セロトニン（5-hydroxvtryptamine：5-HT）は、生理的活性アミン（biogenic amines）の一種で、血管収縮作用がある。
セロトニンは、人体には、10mg程度存在する。セロチニンの90％以上は、腸（小腸）に存在する：小腸のエンテロクロマフィン細胞（EC細胞）が産生して放出したセロトニンを、血小板が、腸の血管内で取り込む（能動輸送）。血小板（濃染顆粒）には、セロトニンの約８％が存在し、血小板が凝集すると放出される。なお、腸には、首から下の神経の55％、微小な血管の60％が、存在する。小腸には、パイエル板（絨毛が存在しない部位：３０〜４０個存在）など、免疫機構も存在し、病原体が侵入した際に、下痢などで、体内から追い出す。
セロトニンは、２％が中枢神経系に存在し、神経伝達物質として作用する：血液中のセロトニン（血小板に含まれるセロトニンなど）は、血液脳関門を通って、脳に移行することはない。セロトニンは、ストレスが高まると、神経終末からの分泌が増加し、他の神経伝達物質のドーパミン（喜び、快楽）、ノルアドレナリン（恐れ、驚き）の情報を制御し、精神を安定させる。
セロトニンは、発痛物質（ブラジキニンなど）による発痛作用（痛み）を、増強させる。
参考文献
・鹿野高明、他：症例解説 ETDA依存性偽性血小板減少症 小児科 36: 巻頭 1995年．
・山本一彦、他：カラー図解 靭帯の正常構造と機能 ＩＶ 血液・免疫・内分泌 （日本医事新報社、2002年）．
・藤田稠清：「血小板凝集能亢進症」 重要で新しい血管の危険因子 日本醫事新報 No.4238（2005年7月16日）、26-32．
・高志昌宏、大滝隆行、小又理恵子：５．冠動脈血栓 Nikkei Medical 2000年1月号、75頁．
・川合陽子：質疑応答 偽血小板減少症を確認するための再採血、日本医事新報、No.4299（2006年9月16日）、90-91頁．
・鈴木宏治：質疑応答 血液凝固と血小板、日本医事新報、No.4313（2006年12月23日）、87-88頁．
・第１回「保険部だより」、２４小県医第５９号、平成２４年５月１日．
